西维来司他钠联合奥司他韦治疗1例甲型流感病毒所致重度ARDS患者

作者：中国人民解放军西部战区总医院ICU 陈静

近期，流行性感冒（流感）高发，据中国疾控中心最新数据:目前流感病毒阳性率持续上升，其中99%以上为甲型流感病毒（甲流），其传染性强、发病率高、传播速度快、发病急、症状重、病毒变异强，是流感最严重的类型，易引发大流行。

甲流可能引起多种并发症，如肺炎、心肌炎、脑炎等。其中，23%的患者会发展为重症肺炎，67%的重症肺炎患者会进展为ARDS[1]，重症肺炎合并ARDS的患者高达68%[2]。

奥司他韦是神经氨酸酶抑制剂，可用于成人和1岁及以上儿童的甲型流感治疗。

西维来司他钠是高度专一的NE靶向抑制剂，是全球唯一获批适应症为ALI/ARDS的药物。本次研究报告了一例由甲流病毒引起的重症肺炎伴ARDS患者，在接受了西维来司他钠联合奥司他韦治疗后，病情逐步稳定并好转，ECMO撤机转为高流量吸氧。

病例信息

主诉：

患者女性，79岁，因“咳嗽、咳痰1月余，加重伴呼吸困难、发热1 周”于12月13日入院。

现病史：

1周前患者咳嗽、咳痰症状加重，伴有胸闷、气促、呼吸困难及寒战、发热，最高体温39.6℃,前往当地医院行胸部CT检查：双肺感染性病变，以右肺为主，肺泡灌洗液NGS提示甲流阳性，予以输液治疗症状无明显缓解。

今晨患者血氧饱和度较之前明显下降，面罩吸氧10L/min状态下指尖氧饱和度波动在86%左右，转入该院重症医学科，予以气管插管呼吸机辅助通气（纯氧状态）,血氧饱和度仍波动在70%左右，氧合指数小于100mmHg，与患者家属沟通后拟行ECMO治疗，患者指尖氧饱和度波动在100%（ECMO流量3.7L/min左右，转速3500转/分，水箱温度37℃，气流量3L/min, 呼吸机支持力度：PEEP 10cmH2O,支持压力10cmH2O，氧浓度30%），后在ECMO运转下转入我院继续治疗。

患者患病以来精神差，体力下降，食欲差，睡眠差，体重无明显变化，大便如常，排尿正常。

既往史：

糖尿病20余年，血糖水平控制在7.0~8.0mmol/l左右；高血压20年余，控制尚可。

查体：

体温：36℃，脉搏：129次/分，呼吸：12次/分，血压：72/55mmHg（去甲肾上腺素0.6ug/kg/min维持），患者呈镇静镇痛状态，镇痛评分0分，镇静评分-4分。

指脉氧饱和度100%，气管插管连接呼吸机辅助通气模式 SIMV+：吸气压10cmH2O，吸气时间1s，呼吸频率12次/分，PEEP: 10cmH2O，吸氧浓度30%，院外带入胃管、尿管、左侧颈内静脉置管、右股及右颈内静脉ECMO置管，CRT约4秒，全身皮肤冰凉，全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射灵敏，右肺呼吸音低，双肺可闻及少量细湿性啰音，心率129次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，肠鸣音减弱，约1次/分，双下肢未见明显水肿，颈软，脑膜刺激征阴性，双下肢病理征阴性，双下肢肌张力不高，余查体不可查。

辅助检查：

血气分析：PH 7.47、动脉氧分压157mmHg、二氧化碳分压20mmHg、实测碳酸氢根14.6mmol/L、全血剩余碱-8.3mmol/L、乳酸3.5mmol/L，氧饱和度99%，钾离子4.2mmol/L，总血红蛋白62g/L。糖化血红蛋白11.40%。

凝血功能：纤维蛋白（原）降解产物57.70mg/L、D-二聚体14.34mg/、凝血酶时间>100秒，活化部分凝血活酶时间60.8秒、国际标准化比率1.54、凝血酶原时间17.7秒。

肾功能：内生肌酐清除值（估算值）68.5mL/min、尿素10.18mmol/L。

电解质：阴离子间隙21.7mmo/、二氧化碳结合率17.2mmo/L、氯111.4mmol/L。

肝功能：谷草转氨酶1890.9IU/L、谷丙转氨酶778.1U/L、前白蛋白15mg/L、白蛋白30.0g/L、 总蛋白52.3g/L。

降钙素原3.041ng/ml。

心肌标志物:肌酸激酶同工酶17.500ug/L、肌钙蛋白（高敏）3.214μg/L。B型钠尿肽675.190pg/mL.

血常规+超敏c反应蛋白：超敏C反应蛋白164.98mg/L、淋巴细胞计数0.74*109/L、中性粒细胞百分率82.3%、血红蛋白浓度88g/L、红细胞计数2.96*1012/L.

气道血性分泌物

诊断:

重症肺炎（甲型流感病毒）；急性呼吸窘迫综合征；窦性心动过速；2型糖尿病；高血压3级很高危

治疗及病情转归:

经口气管插管呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，潮气量220ml，PEEP：10cmH2O，呼吸频率: 14次/分，氧浓度30%），治疗上暂予以美罗培南+奥司他韦抗感染，西维来司他钠连续使用10天以纠正ARDS、奥美拉唑护胃、去甲肾上腺素维持血压，利尿减轻容量负荷，艾司洛尔降低心室率，补充蛋白，输血改善凝血及贫血以及继续VV-ECMO、俯卧位等治疗。

上机后第3天（12月16日）

上机后第6天（12月19日）

上机后第10天（12月23日）

12月23日痰培养及尿培养：白色念珠菌，真菌G实验（+），加用氟康唑抗感染，每日行撤机试验。

12月26日撤离ECMO，行气管切开术。后续加强营养、康复锻炼，1-7患者经气管切开处高流量吸氧。

讨论

甲型流感每年呈季节性流行，感染人的流感病毒主要是甲型H1N1、H3N2亚型等。在流感活跃期，甲流主要根据临床表现诊断，咳嗽和发热是最具诊断性的临床表现。

临床表现具体为：

1）一般性：发热、寒战、萎靡、疲乏；

2）头、眼、耳、鼻、喉：头痛、鼻塞、流涕、喉咙痛、声音嘶哑；

3）神经肌肉：肌肉痛、关节痛、疲乏、胸痛；

4）胃肠道：腹痛、呕吐、腹泻；

5）肺：干咳、胸膜炎性胸痛。

甲流可并发肺炎，而肺炎可能会发展为重症肺炎并进一步进展为ARDS。其高危人群有最高的人群包括5岁以下的儿童，65岁以上的患者，孕妇以及患有慢性基础疾病（尤其是哮喘，以及其他肺、心脏、血液、肝、神经和代谢性疾病）的患者[3]。

本次报告的病例为甲流引起的重症肺炎伴ARDS，在联合西维来司他钠及奥司他韦治疗后，实现ECMO撤机后改为经鼻高流量吸氧，表明西维来司他钠联合奥司他韦在甲流治疗过程中的临床价值。

参考文献

[1] Confalonieri M, Potena A, Carbone G, et al. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 1999；160(5Pt1):1585-91

[2] 张志强, 马海英, 冯宪军, 等. 重症肺炎合并重度急性呼吸窘迫综合 征患者临床特点与预后影响因素分析[J]. 中华医院感染学杂志, 2016，26(6): 1297-1299

[3] Sullivan SJ，et al. 2009 H1N1 influenza. Mayo Clin Proc, 2010, 85(1): 64-76.

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