惊心动魄的生死救援：急性髓系白血病患者遭遇甲流“双重夹击”，如何逆转危局？丨病例分享

近期流感高发，同以往相比，今冬流感类型比较集中，以H1N1型为主，到1月底至2月初，预计会有零散H3N2型出现。根据中国疾控中心最新数据，目前流感病毒阳性率持续上升，其中99%以上为甲流。甲型流感病毒（Influenza A virus）为常见流感病毒，甲型流感病毒最容易发生变异，而人禽流行性感冒（简称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病 ，病毒基因变异后能够感染人类，感染后的症状主要表现为高热、咳嗽、流涕、肌痛等，多数伴有严重的肺炎，严重者心、肾等多种脏器衰竭导致死亡，而肺炎可能会发展为重症肺炎并进一步进展为ARDS，病死率很高。其高危人群有最高的人群包括5岁以下的儿童，65岁以上的患者，孕妇以及患有慢性基础疾病（尤其是哮喘，以及其他肺、心脏、血液、肝、神经和代谢性疾病）的患者。

今日分享1例急性髓系白血病患者治疗过程中因甲型流感病毒感染I型呼吸衰竭 ARDS，联合西维来司他钠及其他对症支持治疗包括联合经鼻高流量氧疗，患者氧合指数得以改善的临床病例分享。

病例信息

男性患者，63岁

主诉：

发热4天，气促2天

现病史：

患者4天（12月25日）前因"腰椎滑脱"在外院住院过程中出现发热，最高体温39℃，无明显畏寒寒战，伴全身乏力，无咳嗽、咳痰、腹泻、尿痛等。查血常规：WBC 0.66*109/L，N 0.25*109/L，RBC 2.46*1012/L，HB 97g/L，PLT 86*109/L，示三系减低；肺CT示：

1、右肺上叶前段结节，LU-RADS4类，余双肺结节，LU-RADS 2-3类；

2、支气管疾患，双肺散在少许慢性炎症；

3、双上肺及右下肺背段多形性改变，考虑陈旧性肺结核；

4、主动脉及冠脉硬化，予美罗培南治疗后症状无好转。12月27日（2天前）查咽拭子甲流核酸阳性（Ct 28.82）；骨髓穿刺：急性髓系白血病M3型（急性早幼粒细胞白血病），予玛巴洛沙韦+莫西沙星抗感染，维甲酸20mg单次给药治疗后，患者发热无明显好转，并出现明显咳嗽、少量咳黄痰，并气促，氧合明显下降，需面罩给氧治疗，遂转我科。

既往史：

患者高血压病史4年余，最高160/90mmHg，规律口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片，150mg/12.5mg，qd，自述血压控制可；慢性乙肝病史30年余，口服中药治疗，未规律监测；结核病史30余年，自述已治愈；痛风病史5年余，未规律治疗；20年前因胆囊结石行胆囊切除术；2013年、2016年及2019年因胰腺炎住院治疗；2024年3月，发现肺部多发结节，口服中药治疗。

查体：

T 37.3℃，P 99次/分，R 27次/分，有创血压148/65mmHg，无创血压147/61mmHg，SpO2：92%（HFNC，Flow：40L/min，FiO2：70%）。

神志清楚，急性面容，端坐体位，全身未见出血点，双侧眼睑浮肿，胸廓无畸形，双侧呼吸活动对称，双侧语颤对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心率99次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。

辅助检查：

【血气分析】 FiO2  61.0%，pH  7.490↑，pCO2  26.1mmHg↓，pO2  59.4mmHg↓，cHCO3 20mmol/L↓，cHCO3st 22mmol/L，BE -3.0mmol/L，Lac 2.3mmol/L↑。

【血常规】WBC 0.43*109/L，N 0.12*109/L，RBC 2.18*1012/L，HB 84g/L，PLT 11*109/L；

【肝肾功能】谷氨酰氨基转酞酶 61.0U/L↑，前白蛋白 92.2mg/L↓，总蛋白 55.9g/L↓，白蛋白 33.1g/L↓，肾小球滤过率61.71ml/min/1.73m2；

【心肌酶】乳酸脱氢酶 303.0 U/L↑，肌红蛋白 153.8 μg/L↑，高敏肌钙蛋白T 23.40pg/ml↑，N端脑利钠肽前体 4777.0pg/ml↑；

【炎症指标】血沉102mm/h↑，降钙素原0.692ng/ml↑，白介素6 708.00pg/ml↑，全血CRP>200mg/L↑；

【凝血功能】凝血酶原时间 15.0s↑，国际标准化比值 1.18，活化部分凝血活酶时间 45.8s↑，纤维蛋白原浓度 5.2g/L↑；

【心电图】窦性心动过速，QT间期延长。

【心脏彩超】各房室大小正常，心动过速，左室收缩功能测值正常低值（本次急诊心脏彩超仅供参考，建议必要时门诊心脏彩超复查）。

【双下肢深静脉彩超】双下肢深静脉所示节段血流通畅。

NGS

肺泡灌洗液tNGS：阳性，人类疱疹病毒4型（EBV）序列数547，甲型流感病毒序列数69543。

诊断：

1、甲型流感病毒感染I型呼吸衰竭 ARDS

2、急性髓系白血病 分化综合征？

3、腰椎滑脱

4、腰椎间盘突出

5、高血压病2级（极高危）

6、慢性乙型病毒性肝炎

7、陈旧性肺结核

8、痛风

9、慢性胰腺炎

10、胆囊切除术后状态

11、肺结节病4类

12、低蛋白血症。

治疗及转归

入院后予以“哌拉西林他唑巴坦 + SMZ 预防PJP + 伏立康唑”预防性抗真菌；维A酸片 20mg Bid诱导分化，地塞米松 5mg Bid抗炎，使用西维来司他钠连续（4.8mg/kg ,持续静脉给药）治疗ARDS 8天（12月30日~1月7日），酚磺乙胺预防出血，经鼻高流量氧疗及对症支持治疗。NGS结果回报后加用奥司他韦抗流感、更昔洛韦抗病毒治疗。

患者体温恢复，咳嗽、咳痰、气促明显好转。

1月7日复查【血常规】WBC 1.32*109/L，N 0.89*109/L↓，RBC 1.69*1012/L，HB 66g/L，PLT 80*109/L；PCT 0.14ng/ml；ESR 40mm/h，患者炎症指标下降；【血气分析】FiO2 41.0%，pH 7.42，pCO2 31.3mmHg↓，pO2 121.7mmHg↓，cHCO3 20mmol/L↓，cHCO3st 21mmol/L，BE -4.2mmol/L，Lac 2.5mol/L↑；氧合指数较前改善，复查胸片肺部病变吸收，转回血液科继续治疗。

病例讨论

甲流患者如出现以下情况之一者为重症病例：

1．持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；2．呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3．反应迟钝、嗜睡、躁动等神志改变或惊厥；4．严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5．合并肺炎；6．原有基础疾病明显加重；7．需住院治疗的其他临床情况。

出现以下情况之一者为危重病例：1．呼吸衰竭；2．急性坏死性脑病；3．休克；4．多器官功能不全；5．其他需进行监护治疗的严重临床情况。

分化综合征（differentiation syndrome，DS）是急性髓系白血病治疗过程中可能发生的一种严重的药源性疾病，是应用维甲酸治疗过程中引起的严重并发症，以往称维甲酸综合征或类维甲酸综合征，发病速度快，死亡率高。有报道其发生率 2%～27%，病死率 5%～29% [1,2]。DS 的发病机制：目前认为是ATRA（全反式维甲酸） 和ATO （砷剂） 诱导髓样细胞释放细胞因子，增加细胞表面整合素的表达，促使髓样细胞与血管内皮的粘附，增加血管通透性，促进炎性反应介质、细胞因子的释放，导致过度的炎性反应，从而造成组织损伤。

该患者为急性髓系白血病患者并发分化综合征，同时因甲型流感病毒感染所致I型呼吸衰竭 ARDS，予以西维来司他钠针对性治疗和其他对症支持治疗，联合经鼻高流量氧疗后，氧合改善，后转回血液科继续治疗。

作者简介

杨敏

内科学博士，中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科副主任医师

中国医师协会呼吸分会青委会委员

湖南省健康管理学会呼吸重症管理专业委员会副主委

湖南省慢阻肺联盟委员

湖南省医学教育科技学会新技术专业委员会委员

湖南省中医药和中西医结合学会重症医学专业委员会呼吸学组委员

湖南省健康管理学会肺血管病专业委员会委员

主持国家自然科学基金项目1项、省级课题1项，参与多项国家自然科学基金项目。参编著作5部，参译著作1部。在国内外重要杂志发表论文数篇。

参考文献

[1] Luesink M, Jansen JH. Advances in understanding the pulmonary infiltration in acute promyclocytic leukaemia .Br J Haematlo，2010,151(3)：209-220.

[2] 卢瑞南,李建勇,盛瑞兰,等.全反式维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病合并维甲酸综合征的临床研究[J].临床肿瘤学杂志.2005,10(6):584-586.

作者：中南大学湘雅二医院 杨敏